¿Y de veras esto es cáncer?

Muchos encuentran que el término “sobrediagnóstico” es confuso y corresponde a un concepto aún más difícil de aceptar. Hablando de cáncer, sobrediagnóstico es el hallazgo de tejido que tiene todas las características patológicas del cáncer en el análisis de un espécimen obtenido de un paciente -por una biopsia-, pero si se le deja solo no causará síntomas o la muerte y que, incluso puede recular. La existencia de este fenómeno desafía el dogma ampliamente aceptado de que la historia natural del cáncer es que siempre crece, se propaga y eventualmente mata.

Desde niños, a todos se nos enseña que no existe tal cosa como un “cáncer bueno”, que el cáncer es malo y que se trata de una palabra terrible; cáncer es un adjetivo usado para lo malo. Y por ello, las campañas de sensibilización acerca del cáncer cuyas nociones básicas se remontan a la década de 1920 exigen la detección temprana y el tratamiento agresivo de absolutamente todos los tipos de cáncer. En realidad, cien años después hay evidencia muy clara y sólida de que incluso hablando de un tipo de cáncer en cada persona la misma enfermedad tal y como podemos definirla hoy tiene comportamientos biológicos variables y el curso natural de algunos de ellos es la indolencia. Algunos tipos localizados de cáncer no necesitan tratamiento. La cura simplemente no es necesaria.

Se ha demostrado un sobrediagnóstico en los casos de cáncer de mama, tiroides, próstata y riñón; en melanoma y neuroblastoma, e incluso en el cáncer del pulmón. La prueba de que se produce un fenómeno de sobrediagnóstico proviene de ensayos epidemiológicos y de estudios de detección de cáncer a largo plazo en los que se evidencia por un aumento en el número total de casos nuevos de la enfermedad a lo largo del tiempo sin una disminución en el número de sujetos de la  enfermedad diagnosticados en etapa avanzada: en palabras llanas, hacer más campañas con más mamografías no ha logrado disminuir en todos los grupos de población el número de mujeres que llegan a la consulta del médico con casos avanzados. Este es el caso específico de la mama y pero también de otros tipos de cáncer.

Las estimaciones de sobrediagnóstico en el cáncer de mama han oscilado entre el 12 y 38% entre mujeres de todas las edades, con una media del 25%. Eso significa que hasta una de cada 4 o 5 mujeres que han recibido el diagnóstico de cáncer de mama pueden no necesitar tratamiento, ni con cirugía ni quimioterapia, porque sus tumores no avanzarán o incluso involucionarán sin intervención alguna. Igualmente, se estima que el sobrediagnóstico ocurre en más de la mitad de todos los cánceres de próstata detectados a través de campañas de detección y alrededor del 29% de los cánceres de pulmón detectados por tomografía computarizada de dosis baja y descubiertos en un ejercicio de prueba de escrutinio.

¿Por qué sucede esto? Un tumor no se haría evidente sin la detección, claro está. Con los avances en las tecnologías de detección y diagnóstico, lo que solía ser cáncer subclínico que nunca se diagnosticó ahora es diagnosticable. Pero el advenimiento de nuevas tecnologías ha contribuido al sobrediagnóstico. Esto es especialmente cierto hablando de cáncer de mama.

Reconocer el sobrediagnóstico es importante porque se asocian consecuencias perjudiciales tanto para el paciente individual como para la salud pública. El sobrediagnóstico conduce a tratamiento excesivo e innecesario que aumenta el riesgo de complicaciones. También conduce a ansiedad innecesaria, dificultades financieras y pone bajo estrés a los sistemas públicos de salud por el consumo innecesario de recursos a menudo limitados.

Cabe destacar que la discusión sobre el sobrediagnóstico en el cáncer de mama es independiente de la pregunta “¿la mamografía salva vidas?” Varios estudios demuestran que la respuesta es, rotundamente “sí, los programas de mamografía de rutina de alta calidad salvan vidas”, en grupos específicos de edad. Desafortunadamente, las campañas de difusión acerca del tema no ponen suficiente énfasis en “alta calidad”; está claro que los programas de mamografía de rutina no dan esos resultados.

Está claro, pues, que existe sobrediagnóstico de diversos tipos de cáncer y que es un problema creciente debido a la disponibilidad de nuevas tecnologías. La respuesta al problema del sobrediagnóstico es un estudio adicional de la genómica del cáncer. Conducirá a una redefinición del padecimiento y de sus procedimientos diagnósticos. La definición patológica utilizada hoy en día se desarrolló a mediados del siglo antepasado utilizando la tecnología de entonces. Necesitamos pasar a una definición del siglo 21 que reconocerá que el cáncer no es una entidad sino muchas enfermedades distintas con patrones de comportamiento potencialmente diversos, que requieren diferentes tratamientos y, a veces, ninguno.